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澧县自2024年7月在全省启动城镇居民医保门诊改革试点以来，澧县财政局联合医保、卫健等部门，聚焦群众健康权益、医疗机构效益、医保基金安全三大核心目标，通过整合资金建立专项保障机制、统筹门诊筹资标准、提升基层医疗服务能力、完善考核指标、强化基金监管等举措，探索改革新路径。截至目前，改革成效显著，实现“参保群众得实惠、医疗机构得发展、医保基金得安全”预期目标，相关经验于2025年1月获《湖南日报》宣传推介，2025年6月编入湖南改革第七期专刊。

一、财政牵头建机制，群众就医享三重实惠。县财政局牵头整合城居医保基金与公共卫生服务资金近9600万元，建立人均160元的居民门诊改革资金包，按参保签约人数确定总额并包干支付基层医疗机构，实行“结余留用、超支不补”机制，让参保群众切实受益。一是就近就医更便捷。全县291个行政村的387家村卫生室均开通居民医保门诊报销业务，2025年1-5月，镇街卫生院门诊就医267168人次，同比增长71.2%且呈逐月递增趋势，实现“小病不出村、小病快治”。二是费用负担更减轻。2025年1-5月，91055人享受特定清单项目报销，总报销金额186.3万元，充分满足群众感冒、腹泻、高血压、糖尿病等轻症用药需求；镇街卫生院门诊均次自付费用从2024年同期44.2元降至17.74元，实际报销比例从44.29%提升至75%，有效减轻了患者医疗负担。三是个性服务更贴心。签约家庭医生的参保人员，在享受基本公共卫生服务与门诊诊疗服务基础上，可进一步获取健康管理、“帮代办”、“面对面”个性化健康服务；行动不便等特殊人群还能享受免费上门看病送药、代为收送医保资料等服务。

二、财政施策激活力，医疗机构实现三方面发展。县财政局通过实施“结余资金不超过20%部分留存基层医疗机构、原则上不超过70%部分可用于签约家庭医生薪酬分配”的政策，充分调动了医护人员积极性，尤其缓解了乡村卫生室运行难题，推动医疗机构良性发展。一是分级诊疗更落地。明确参保居民需在签约基层医疗机构就诊，落实家庭医生首诊权：按照病情程度确定诊疗机构，分级诊疗制度有效落地。二是基金使用更合理。改革扭转“群众小病拖成住院、医院过度使用住院基金、门诊医生降低入院指征”的不合理现象。三是管理规范更强化。“结余留用”政策推动基层医疗机构加强自我管理与约束，同时也加强了镇街卫生院对村医监管的主体责任，规范了村医诊疗行为。

三、财政统筹强监管，医保基金筑牢三重安全防线。县财政局通过统筹资金管理、优化结算机制，强化医保基金监管，普通门诊家庭医生签约试点近一年来已节约基金支出约1000万元，筑牢了医保基金安全屏障。一是参保基础更稳固。改革提升群众就医体验与满意度，激发参保积极性，助力全民参保计划落实，2025年全县城乡居民参保人数达65.8万人，参保率实现100%。二是诊疗行为更合规。医疗机构以“因病施治、合理检查、合理用药”控制成本，落实医共体内双向转诊与区域外转诊管理办法，形成“小病不出村、慢病不出镇、大病不出县、特病才出县”的分级诊疗模式，诊疗行为更趋合理。三是基金管理更可控。普通门诊实行“总量控制、结余留用、超支不补”的基金管理模式，确保基金支出合理可控。2025年1-5月，镇街卫生院住院人次同比下降11.5%，门诊就医人次增长61%，住院费与门诊费支出比例从5:1降至1.1:1，同时有效斩断基层医疗机构违规使用医保基金的“根源”，保障基金安全运行。